À época, tudo era muito artesanal. O médico tinha que ter bastante sensibilidade, muito conhecimento, ouvir, ver e tocar no paciente, saber muita propedêutica, eram ferramentas que nós tínhamos para fazer um bom diagnóstico. Nessa época, estetoscópio, tensiômetro, termômetro, diapasão, martelinho para verificar reflexos, negatoscópio, oftalmoscópio, peças valiosas em qualquer consultório médico.
Relembrando esse tempo dos anos setenta, os nossos mestres davam bastante ênfase em se fazer uma boa propedêutica. Só o fato de fazermos uma boa anamnese e um exame físico primoroso, nós médicos, éramos bem sucedidos em mais de setenta e cinco por cento dos diagnósticos. Quando se tinha dúvidas, ou quando queríamos confirmar o diagnóstico, nós utilizávamos os exames laboratoriais, pois, àquela época ainda não tínhamos grandes avanços tecnológicos.
Na Cardiologia, o médico cardiologista tinha que ter muito treinamento na auscultação, saber interpretar os ruídos que ouvia e saber discernir o anatômico funcional do patológico. Portanto, o estetoscópio, era a mais valiosa ferramenta que o cardiologista utilizava, fazendo assim os diagnósticos das cardiopatias congênitas, das doenças valvulares e dos distúrbios do ritmo cardíaco.
O eletrocardiograma quando bem interpretado, ele nos dava informações importantes e características de cada patologia. As radiografias do tórax, tinham um significado importantíssimo nos diagnósticos das doenças valvares, como também das cardiopatias congênitas. Isto me faz lembrar de um grande radiologista, em São Paulo, o Professor e Doutor em radiologia, Dr. Hortêncio. Ele olhava para a radiografia do tórax e com a imagem do coração, fazia o diagnóstico com muita precisão, chegando quase à perfeição. Mandava para o cirurgião cardíaco corrigir e este, na maioria dos casos, confirmava o diagnóstico do Dr. Hortêncio.
Por volta do ano de 1974, o Hospital Cirurgia adquiriu um aparelho de fonocardiograma. Aparelho esse, que fazia os registros gráficos dos sons do coração. Registrávamos os estalidos de abertura da válvula mitral, quantificando assim o grau da estenose valvar, como também os sopros da disfunção valvar, quer fosse estenose ou insuficiência e, pela amplitude do registro gráfico, tinha-se uma ideia do grau de comprometimento da válvula. No início, o Fonocardiograma teve uma grande valia, depois caiu no desuso.
As cirurgias
Nas cirurgias de catarata, os pacientes eram submetidos à anestesia geral, ficavam aproximadamente uma semana imobilizados no leito e não se fazia prevenção para TVP (trombose venosa profunda) e consequentemente TEP (trombo embolismo pulmonar) e muitas das vezes, ao receberem alta hospitalar, eles apresentavam morte súbita por trombo embolismo pulmonar.
Nas cirurgias de vesícula, os pacientes com colecistite calculosa, sofriam uma incisão ampla no abdômen (mediana) e ficavam com sonda nasogástrica aberta por aproximadamente quarenta e oito horas. A dieta era progressiva. Inicialmente, zero, passando, em seguida, para o líquido e, enfim, para o pastoso, durando aproximadamente cinco dias. O uso de antibióticos de largo espectro era rotina na época. E após uma semana, o paciente tinha alta hospitalar. Alguns anos depois, a incisão do abdômen passou a ser subcostal e bem menor. O paciente tinha alta hospitalar por volta do segundo ou terceiro dia de operado. Atualmente, com os avanços tecnológicos e muita experiência do profissional, as cirurgias da vesícula são minimamente invasivas. Com a vídeo cirurgia laparoscópica, o tempo de recuperação é bem menor e o paciente tem alta hospitalar com menos de vinte e quatro horas.
As cirurgias ortopédicas: não tínhamos avanços tecnológicos, o gesso e as talas eram as grandes ferramentas do ortopedista. Nas fraturas supra condiliana do úmero, em criança, o tratamento era: redução, tala e o gesso, o que provocava deformidade conhecida como “braço em radiola”.
Os plantões
Início do ano de 1976, eu comecei a fazer plantão na Clínica São Lucas, quando ela completara sete anos de vida. Fazíamos atendimento de urgência no local e no domicílio. Era uma sala simples em anexo aos consultórios de atendimento de rotina. A equipe era composta pelo médico de plantão e um técnico de enfermagem. Nos atendimentos em domicílio, o médico tinha as seguintes missões: ser médico, motorista, técnico de enfermagem e conhecer bem Aracaju, visto que, ele se deslocava sozinho para as residências.
Lembro-me de um dia em que eu estava de plantão, era no turno da noite e chovia muito. Fui solicitado para atender um paciente nas proximidades do Bairro Cirurgia. Durante o meu percurso, a ambulância que eu conduzia, caiu em um buraco, necessitando ajuda de pessoas da vizinhança para a retirada da mesma. Tornou-se fácil, visto que o automóvel era pequeno (um modelo Variant, da Volkswagen). Mas, por conta desse incidente, eu cheguei na residência do paciente todo molhado e a família muito gentil, me deu toalhas para que eu me enxugasse.
Certa feita, pela madrugada, eu fui solicitado para atender uma senhora com aproximadamente noventa anos de idade, ela morava na praça Camerino. Chegando lá, a família já me aguardava ansiosamente. Ao adentrar a residência, um dos filhos questionou sobre a minha idade, pois achava-me muito jovem. Chegando ao leito da paciente, vi que se tratava de um “edema agudo pulmonar”. Imediatamente, eu realizei o procedimento com oxigênio, administrei diuréticos via venosa, sedei a paciente e com pedaços de tiras de borracha, eu fiz o garroteamento dos membros superior e inferior. Esta prática era muito usada na época e fazíamos da seguinte maneira: com a tira de borracha, nós apertávamos os braços e as pernas sempre deixando um membro livre, e alternávamos no sentido horário por um período aproximadamente de cinco a dez minutos. Geralmente, no terço proximal do membro, na tentativa de diminuir o retorno venoso e sobrecarregar menos o coração. A este procedimento, nós chamávamos de sangria branca ou garroteamento.
Amanheci o dia ao lado da paciente, com ela fagueira, sentada no leito e falante! Daí por diante, eu adquiri a confiança e, por mais de três décadas, eu passei a cuidar da saúde de toda a família.
Certa feita, no período da tarde, eu estava atendendo em meu consultório em anexo à URGÊNCIA e, de repente, entra uma colega que estava de plantão, com fácies de preocupação ela gritava: “chega, chega, Lauro, tem uma pessoa enfartada dentro do carro na porta da urgência”. Eu corri e chegando ao local, estavam os familiares gritando: “salve, pelo amor de Deus, salve o meu pai”. Não vacilei, abri a porta do carro e peguei o paciente em meus braços e corri para sala de emergência. Vale salientar, que ele era muito pesado. Ao colocá-lo em cima da maca, eu percebi que estava diante de uma PCR (parada cardiorrespiratória). Fizemos todos os procedimentos para ressuscitá-lo e não obtivemos êxito. O paciente veio a óbito e aí vem o pior. “De que forma avisar a família angustiada?”. É nesta hora que o médico tem que ter muito humanismo, serenidade e procurar confortar a família.
Assistência médica
Na década de oitenta, precisamente no dia 17 de janeiro de 1980, eu ingressei no serviço público federal. Aprovado em clínica médica e Cardiologia, para o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social). À época, os pacientes tinham acesso fácil às consultas, aos exames, às internações e aos procedimentos cirúrgicos.
Quando diagnosticávamos uma cardiopatia que necessitasse de procedimento cirúrgico, quer fossem congênitos, valvares ou coronariano, nós encaminhávamos o paciente para Salvador ou São Paulo e com menos de duas semanas, esses pacientes recebiam passagem aérea com direito a um acompanhante e eram operados por cirurgiões cardiovasculares de referência no Brasil.
Lembro-me, que, em um determinado dia, eu estava no Hospital São José passando a visita dos meus pacientes e, de repente, chega um colega médico radiologista e pergunta: Lauro, nesta radiografia do tórax, você vê alguma alteração na área cardíaca? Eu coloquei a película no negatoscópio e analisei. Cheguei à conclusão que se tratava de uma estenose mitral. O átrio esquerdo estava dilatado como também a artéria pulmonar, o que fazia pensar em uma estenose mitral severa. O colega solicitou que eu fosse no centro cirúrgico auscultar o paciente visto que ele seria submetido a uma broncoscopia e o anestesista ao auscultar o precórdio, notou um ruído estranho, e assim eu o fiz. Cheguei no centro cirúrgico e perguntei o motivo que estava levando o paciente ao exame de broncoscopia. O colega anestesista, prontamente disse: ele está com hemoptise (escarrando sangue). Quando este sintoma está presente, é sinal que a pressão no capilar pulmonar está aumentada, o que indica que estamos diante de uma estenose mitral severa! Coloquei o paciente em decúbito lateral esquerdo, porque assim facilitava a identificação dos ruídos da válvula e auscultei o precórdio, direcionando para o foco mitral.
Percebi um sopro diastólico amplo e rude ocupando toda a diástole com reforço na primeira bulha (ruído) e sem estalido de abertura da válvula. Fui para o foco pulmonar e percebi a segunda bulha com um timbre aumentado. Diante destes dados estetoacústicos, eu concluí que se tratava de uma “estenose mitral severa”, com indicação plena de cirurgia. Encaminhei o paciente para São Paulo e, em menos de 10 dias, ele já estava operado com um dos melhores cirurgiões do Brasil. O episódio transcorreu sem nenhuma burocracia, visto que, à época, nós tínhamos uma boa assistência médica.
Vale salientar neste caso, o valor da propedêutica. Com uma boa anamnese e um exame físico com atenção, chegamos ao diagnóstico. Nessa época, não tínhamos o estudo ecocardiográfico para quantificar a severidade das lesões valvares. O médico tinha que ter muito treinamento na ausculta.
O paciente evoluiu muito bem e o acompanhamos por um período de dois anos, até que, em um determinado dia, ele tirou a sua própria vida. Cometendo um suicídio.
Certo dia, eu estava atendendo no ambulatório de Cardiologia, como era de rotina pelas manhãs. Ao chamar o próximo paciente, entra uma senhora aparentando quarenta anos de idade. Na anamnese, ela relatou o seguinte: Doutor, eu tenho ido com frequência na urgência, com cefaleia e todas as vezes que eu estive por lá, os médicos disseram que não conseguiram verificar a minha pressão arterial e em uma dessas idas, um médico colocou sal na minha boca alegando que a minha pressão estava baixa. A paciente também referiu que, na família, existiam muitos casos de hipertensão arterial.
Ao exame físico, eu não encontrei pulsos radiais. Portanto, ao aferir a pressão arterial, eu não consegui ouvir os ruídos de Korotkoff. Vale salientar que, foi o Médico russo Nikolai Korotkov que descreveu esses ruídos no ano de 1905. Não encontrando os pulsos radiais, eu apalpei os pulsos no membro inferior direito e esquerdo (pulso femoral, dorsal e tibial posterior). Notei que estavam bem pulsáteis e com amplitude aumentada. Peguei o esfigmomanômetro e aferi a pressão arterial dos membros. Para a minha surpresa, a pressão arterial estava muito acima das metas, em torno de 230/120 mmHg, justificando assim os sintomas de cefaleia (dor na cabeça) que a paciente apresentava, o que a fazia ir com frequência no serviço de urgência. Diante do exame propedêutico, eu estava com o diagnóstico de Takayasu (conhecido como “Doença sem pulso”).
O primeiro caso, foi descrito no ano de 1908 pelo Japonês Dr. Mikito Takayasu. Tal doença, ainda não tem etiologia definida, acredita-se que, pode ser autoimune. A incidência é bem maior na mulher do que no homem e trata-se de uma doença inflamatória dos vasos, provocando assim uma arterite que leva a uma cronificação e fibrose dos vasos com diminuição do lúmen. Geralmente acomete o tronco braquiocefálico nas origens dos vasos justificando a ausência dos pulsos radiais. Fizemos um estudo angiográfico da aorta e das coronárias confirmando a presença da doença.
Tratei a paciente por muitos anos com anti-hipertensivos, corticosteroide, metotrexato e aspirina. A paciente evoluiu estável, e eu perdi o seu contato, quando deixei o serviço público.
Dr. Lauro Barros Fontes – é médico cardiologista
