Prof. Dr. Sousa
Médico cardiologista

Durante décadas, a medicina foi marcada por uma lógica aparentemente irrefutável: quanto mais tratamentos, melhores seriam os resultados. O progresso científico ampliou nosso arsenal terapêutico de forma extraordinária, sobretudo na Cardiologia.

Hoje dispomos de medicamentos capazes de reduzir mortalidade, prevenir infartos, retardar a progressão da insuficiência cardíaca e prolongar a vida com qualidade. É, sem dúvida, uma das maiores conquistas da ciência contemporânea.

Mas toda conquista traz consigo novos desafios.

A mesma medicina que aprendeu a prescrever também precisa aprender a retirar medicamentos quando eles deixam de oferecer benefícios.

Esse é o grande recado do recém-publicado Posicionamento Científico da American Heart Association (AHA) sobre desprescrição em pacientes com doença cardiovascular e polifarmácia, publicado na conceituada revista, Circulation (DOI: 10.1161/CIR.0000000000001459).

O documento representa uma mudança importante de paradigma: interromper um medicamento, quando bem indicado, pode ser tão benéfico quanto iniciá-lo.

Vivemos a era da polifarmácia. Define-se esse fenômeno como o uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos de forma contínua, enquanto a chamada hiper polifarmácia corresponde ao uso de dez ou mais fármacos.

Entre os pacientes com doenças cardiovasculares, essa realidade tornou-se quase a regra, e não mais a exceção. A insuficiência cardíaca, a fibrilação atrial, a doença coronariana, a hipertensão arterial, o diabetes e a doença renal crônica frequentemente coexistem, cada uma exigindo múltiplas medicações recomendadas pelas diretrizes.

O resultado é uma lista de prescrições que, muitas vezes, ocupa uma página inteira.

O problema é que os medicamentos não convivem entre si de maneira neutra. Cada novo comprimido aumenta a possibilidade de interações medicamentosas, efeitos adversos, erros de administração, dificuldades de adesão e custos financeiros.

O excesso de medicamentos pode transformar aquilo que deveria representar proteção em uma nova fonte de risco.

A AHA chama atenção para um dado preocupante: pacientes com doenças cardiovasculares apresentam a maior prevalência de polifarmácia entre todas as doenças crônicas estudadas.

Além disso, quanto maior o número de medicamentos, menor tende a ser a adesão ao tratamento e maiores são os riscos de hospitalizações, sangramentos, quedas, eventos adversos e até mortalidade.

É importante esclarecer que a desprescrição não significa abandonar tratamentos eficazes nem contrariar as diretrizes clínicas.

Ao contrário, trata-se de um processo criterioso, individualizado e supervisionado, cujo objetivo é otimizar a terapia medicamentosa. Em outras palavras, retirar apenas aquilo que deixou de fazer sentido.

Há situações muito frequentes na prática clínica. Um paciente que realizou angioplastia e permanece sem angina pode não necessitar mais de nitratos de longa duração.

Após uma ablação bem-sucedida para fibrilação atrial, determinados antiarrítmicos podem perder sua indicação.

Em alguns indivíduos, especialmente idosos frágeis, o uso prolongado de aspirina para prevenção primária pode representar mais risco do que benefício.

Da mesma forma, betabloqueadores após infarto com fração de ejeção preservada, anos depois do evento, merecem reavaliação individualizada.

Outro aspecto extremamente interessante abordado pelo documento é o chamado “efeito cascata da prescrição”.

Um medicamento provoca um efeito adverso que é interpretado como uma nova doença, levando à introdução de outro medicamento para tratar esse sintoma.

Em pouco tempo, cria-se uma sequência interminável de prescrições, quando, na verdade, bastaria identificar e retirar o fármaco responsável pelo problema inicial.

Entretanto, talvez a principal mensagem do posicionamento da AHA seja de natureza ética. O centro da decisão terapêutica deve voltar a ser o paciente, e não apenas a doença.

A medicina moderna deixou de tratar diagnósticos isolados; trata pessoas, cada uma com suas prioridades, expectativas, limitações e valores.

Isso exige uma mudança de postura. A decisão de retirar um medicamento deve ser construída em conjunto, por meio do compartilhamento de decisões entre médico, paciente e familiares.

É preciso discutir riscos, benefícios, preferências e objetivos do tratamento. Muitas vezes, reduzir a carga de comprimidos melhora a qualidade de vida, aumenta a adesão aos medicamentos realmente indispensáveis e devolve ao paciente a sensação de controle sobre sua própria saúde.

Naturalmente, a desprescrição exige prudência. Alguns medicamentos jamais devem ser interrompidos abruptamente.

Betabloqueadores, clonidina, benzodiazepínicos e outros fármacos frequentemente necessitam de retirada gradual, acompanhada de monitorização clínica para evitar efeitos de rebote ou agravamento da doença.

A própria AHA enfatiza que a desprescrição é um processo estruturado, baseado em revisão sistemática da prescrição, identificação de medicamentos potencialmente inapropriados, decisão compartilhada e acompanhamento contínuo.

Curiosamente, o avanço da farmacologia também poderá contribuir para reduzir a polifarmácia. Novos medicamentos capazes de atuar simultaneamente sobre obesidade, diabetes, doença renal e risco cardiovascular, bem como terapias injetáveis de longa duração, podem diminuir significativamente o número de comprimidos ingeridos diariamente.

O futuro talvez não esteja em mais medicamentos, mas em medicamentos mais inteligentes.

No fundo, o novo posicionamento da AHA nos faz recordar um princípio tão antigo quanto atual: o bom médico não é aquele que simplesmente prescreve mais, mas aquele que sabe discernir quando um tratamento continua fazendo sentido e quando ele deve ser encerrado.

Em medicina, iniciar um medicamento exige conhecimento. Mantê-lo requer vigilância. Mas retirá-lo, no momento certo, exige sabedoria.

Como ensinava Hipócrates, há mais de dois mil anos: “Curar algumas vezes, aliviar frequentemente, confortar sempre.”

Talvez possamos acrescentar, à luz da medicina do século XXI: e prescrever apenas o necessário.

Prof. Dr. Antônio Sobral Sousa – professor Titular da UFS, Membro das Academias Sergipanas de Medicina, de Letras e de Educação.