A doença na gengiva (doença periodontal) é causada pela inflamação dos tecidos periodontais de suporte e proteção em resposta a agressões de metabólitos do biofilme (placa bacteriana), tendo influência do sistema imunológico e ligação direta com as alterações sistêmicas do indivíduo.
O biofilme é o fator determinante da doença periodontal, informação primordial para a compreensão dos demais fatores envolvidos. Além desse fator, essencial para o início da doença, temos os fatores predisponentes e os modificadores. O primeiro está relacionado com tudo que predispõe o aparecimento do biofilme, como, por exemplo, o cálculo, restaurações e próteses com margens em excesso ou em falta, bandas ortodônticas, anomalias dentárias de forma como a formação de pérolas de esmalte, sendo o primeiro o principal fator predisponente que conhecemos hoje.
Entre os fatores que modificam o curso da doença, temos respiração bucal, trauma de oclusão, diabetes, imunodeficiência por vírus HIV, tabagismo, desordens neutrófilas, estresse, fatores nutricionais como o escorbuto causado pela deficiência de vitamina C, fatores hormonais como puberdade, ciclo menstrual, gestação, menopausa, osteoporose, fatores genéticos e medicamentosos como o uso de anticonvulsivantes, bloqueadores de canal de cálcio, imunossupressores e anticoncepcionais.
A compreensão da etiopatogenia da doença periodontal, o entendimento dos fatores determinantes, predisponentes e modificadores envolvidos são condições importantes para a construção do conhecimento da relação entre a saúde sistêmica e a saúde bucal. O fato de o biofilme ser considerado determinante significa que, na ausência dele, não haveria doença gengival ou periodontal.
Esse conhecimento ajuda a motivação do paciente em compreender a doença já que sem a presença do biofilme, não há o início da mesma. Os significados dos fatores predisponentes e modificadores fica mais fácil após essa compreensão.
O biofilme é a ligação mais importante entre as áreas da periodontia e a repercussão em doenças sistêmicas.
A doença periodontal libera substâncias pró-inflamatórias por parte do indivíduo.
Essas citocinas liberadas pelo nosso próprio organismo é que causará a inflamação gengival e está diretamente relacionada com as diversas possibilidades de alterações sistêmicas. Existe uma relação mais fácil de compreensão que é ação direta da bactéria, infeccionando os tecidos a distância e comprometendo o paciente sistemicamente. Todavia a ação das citocinas pró-inflamatórias e a ativação de todo o sistema imunológico necessitam de maior atenção para serem compreendidas. Existem dois pontos interessantes para discutirmos neste momento: a baixa resposta imunológica com consequências negativas nas defesas do indivíduo frente às agressões bacterianas e, de forma antagônica, a exacerbada resposta imunológica, aumentando o poder destrutivo do tecido periodontal de forma desproporcional, levando a uma maior extensão e gravidade da doença periodontal.
No primeiro ponto, a deficiente resposta imunológica pode ser causada por diversos fatores, como uma menor quantidade de células de defesa, uma deficiência na motilidade ou de função dessas células ou até mesmo uma barreira para que as mesmas não cheguem a um determinado tecido, como por exemplo o espessamento da camada basal do endotélio, parede dos vasos sanguíneos, encontrado em pacientes diabéticos, dificultando a passagem das células da corrente sanguínea para a região injuriada, dificultando, assim, a defesa do indivíduo e o transformando em paciente imunossuprimido. Nesse ponto fica evidente a vantagem dos microrganismos na guerra contra o hospedeiro.
Desde o estudo na disciplina de patologia geral sabemos que para que ocorra a doença, precisa-se quebrar o equilíbrio em um dos três eixos que envolvem a resistência do hospedeiro, a virulência dos microrganismos e o meio onde ele coloniza. A virulência é influenciada pela capacidade de aderência, multiplicação, evasão das defesas do hospedeiro, produção de toxinas e enzimas bacterianas. A resistência do hospedeiro está relacionada com a normalidade de resposta do organismo frente às agressões.
No segundo ponto, a resposta imuno-inflamatória exacerbada também seria prejudicial devido ao alto poder destrutivo do organismo frente à agressão bacteriana. Os fatores genéticos estão ligados a essa resposta mais acentuada e podemos encontrar casos semelhantes de doença periodontal agressiva em indivíduos de uma mesma família. Fato semelhante ocorre em pessoas com síndrome de Down, alteração genética que, entre outras características, predispõe a uma resposta imuno-inflamatória maior.
Como a doença periodontal é de origem inflamatória em resposta ao fator determinante biofilme, as citocinas pró-inflamatórias podem alcançar a corrente sanguínea e produzir os efeitos sistêmicos indesejados. Não existe determinação da quantidade mínima necessária dessas substâncias para desencadear as alterações sistêmicas; o que se conhece hoje é o maior envolvimento de doenças periodontais mais extensas e graves como fator de risco quando comparadas a situações mais amenas ou com saúde periodontal. Talvez uma certa quantidade de citocinas causada por uma doença gengival localizada induzida pelo biofilme não cause alterações clínicas relevantes sistemicamente, enquanto uma doença periodontal agressiva generalizada grave possa iniciar alterações indesejadas no nosso organismo. Os extremos são facilmente compreendidos, porém as situações interpostas entres esses carecem de mais estudos para elucidação do mínimo necessário dessas substâncias para desenvolver as alterações sistêmicas. Enquanto não sabemos esse detalhe e pensamos na saúde do indivíduo, acreditamos que toda e qualquer doença periodontal é fator de risco potencial para que as alterações sistêmicas aconteçam.
A interferência da doença periodontal na saúde sistêmica, através das citocinas, pode funcionar como fator de risco e afetar o indivíduo como um todo. Abordaremos os temas relacionados aos casos mais frequentemente encontrados no dia a dia da inter-relação da periodontia com as alterações sistêmicas.
Os distúrbios endócrino-metabólicos são alterações dos hormônios do organismo que acar retam modificações importantes nas taxas de glicemia, colesterol e triglicerídeos. As queixas dos pacientes com esse tipo de problema podem ir desde a perda ou diminuição da força física, fadiga, perda ou ganho de peso, até ansiedade, depressão, diarreia, anemia, xerostomia e glossite migratória benigna. Dentre as doenças endócrino-metabólicas mais frequentes podemos citar: o diabetes, os distúrbios da glândula tireoide, e a dislipidemia.
Os principais tipos de diabetes são do tipo I, tipo II e gestacional. O tipo I abrange pacientes insulinodependentes, o tipo II está associado a pacientes obesos, enquanto a diabetes gestacional geralmente é de caráter provisório, normalizando as taxas glicêmicas após o parto.
Para cada 1% de redução do exame chamado de hemoglobina glicosilada, há uma redução de cerca de 21% de morte relacionada com a diabetes, 14% de infarto do miocárdio e 37% de complicações microvasculares, o que fortalece a importância do controle glicêmico do paciente e da periodontia na qualidade de sua vida. O mais interessante e ainda pouco compreendido por leigos e profissionais da saúde é o fator de risco da doença periodontal para o descontrole dos níveis glicêmicos, atuando diretamente na descompensação do paciente com diabetes.
Uma pesquisa realizada sobre o conhecimento dos endocrinologistas mostrou que dez por cento ainda desconhecem o que é doença periodontal e trinta e dois por cento não sabem da existência da relação entre esta e a diabetes.
Um estudo realizado sobre o perfil e a percepção de pacientes diabéticos sobre a relação bidirecional entre diabetes e doença periodontal comprovou que os leigos são carentes de informações da relação entres essas doenças, deixando evidente a necessidade de integração do cirurgião-dentista com a equipe médica de saúde e população em geral. Os pacientes não sabem da relação entre diabetes e doenças bucais, incluindo doença periodontal.
A condição para que a glicose penetre na célula é a sua associação à insulina. As células possuem receptores e é através deles que a glicose tem acesso ao interior das células. Quando isso não acontece, a glicose fica livre e aumenta os níveis glicêmicos plasmáticos. A competição por esses receptores pode acontecer por causa da doença periodontal. As citocinas produzidas oriundas da doença periodontal podem ocupar os receptores destinados à união da glicose e insulina, deixando-as livres no plasma e acarretando aumento da glicemia.
A hiperglicemia, além dos danos que pode causar na visão, circulação e órgãos como os rins e coração, pode aumentar o risco de desenvolver doenças da cavidade bucal, particularmente, doenças periodontais. Esse grupo de doenças inclui doença gengival e periodontal: a primeira é uma inflamação do tecido gengival, e que é revertida facilmente com motivação do paciente e melhora da higiene oral; já a periodontite é uma consequência da primeira e exige de mais cuidados para o tratamento da doença.
O mecanismo acontece porque a hiperglicemia aumenta o nível de citocinas e mediadores inflamatórios na saliva e no fluido crevicular, gerando uma resposta inflamatória exacerbada, que causa maior destruição tissular no periodonto. Da mesma forma, a doença periodontal faz com que se elevem os níveis séricos de proteína C-reativa e biomarcadores de estresse oxidativo, e a presença destes componentes na corrente sanguínea dificulta o controle glicêmico. Essas substâncias antagonizam a ação da insulina, ou seja ocupam o mesmo receptor na célula que seria da glicose/insulina, promovendo, assim, a manutenção da hiperglicemia. O crescente acúmulo de produtos finais da degradação da glicose no plasma e nos tecidos, ao passo que esses produtos se ligam aos receptores de células tais como os macrófagos, iniciando um ciclo de supra-regulação de citocinas inflamatórias, ocorrendo uma exacerbação da doença periodontal.
O tratamento básico periodontal e a higiene bucal podem reduzir em oitenta por cento níveis de hemoglobina glicada, além de reduzir à metade os níveis dos mediadores inflamatórios, agentes causadores de resistência à insulina.
Após a discussão de todos esses pontos que envolvem a Diabetes Mellitus, podemos afirmar que essa doença possui papel modificador para o curso da doença periodontal e o tratamento periodontal ajuda no controle metabólico em pacientes diabéticos, por isso, os pacientes com diabetes devem passar por tratamento periodontal para melhorar o controle glicêmico.
O distúrbio endócrino-metabólico mais comum é a dislipidemia. A relação interdisciplinar da periodontia com esses pacientes não parece muito evidente, porém, quando consideramos as consequências graves que a dislipidemia pode causar como arteriosclerose, enfarte cardíaco, acidente vascular encefálico (AVE/AVC) e possibilidade de exacerbação inflamatória durante metabolismo lipídico, há uma ampliação da influência sistêmica da periodontia, tornando-a mais robusta e indispensável na assistência à saúde do indivíduo.
A Associação Americana de Cardiologia (1997) preconiza proteção antibiótica profilática em relação ao tipo de cardiopatia e a depender do procedimento odontológico a ser realizado, visando prevenir a endocardite bacteriana, dividindo os pacientes em grupos de baixo, alto e risco intermediário. Apesar de a recomendação de profilaxia antibiótica ser indicada nos grupos de pacientes com risco intermediário e alto, os senhores perceberão que a indicação acontecerá quando a alteração cardíaca envolver de alguma forma as estruturas cardíacas que entrem em contato com o sangue, ou seja alterações que envolvam o endocárdio ou quando houver próteses envolvidas. Esse aspecto interessante denota a relação íntima de bacteremias, presença de bactérias na corrente sanguínea, má-formação, presença de próteses cardíacas e endocardite.
As doenças cardíacas classificadas pela Associação Americana de Cardiologia como de alto risco são: válvulas cardíacas protéticas, histórico de endocardite, cardiopatias cianóticas congênitas complexas e desvios cirúrgicos sistêmicos-pulmonares, e as classificadas como de risco moderado são: má-formação congênita, disfunções valvulares adquiridas, cardiomiopatia hipertrófica e prolapso mitral com regurgitação e/ou folhetos espessados. Todas as alterações cardíacas citadas até o momento: comunicação interatrial, interventricular, persistência do canal arterioso, transposição dos grandes vasos, tetralogia de Fallot, prolapso de válvula mitral e bicúspide com refluxo, estenoses pulmonar, aórtica, mitral e bicúspide, possuem alterações que envolvem o endocárdio, portanto têm contato com o sangue e, por conseguinte, necessitariam de antibioticoterapia profilática para prevenir a endocardite bacteriana em procedimentos invasivos. Mesmo que o indivíduo esteja enquadrado nos grupos de alterações cardíacas em que haja a necessidade da proteção antibiótica profilática, não são todos os procedimentos odontológicos que necessitam dos cuidados para evitar a endocardite bacteriana. Os procedimentos invasivos que necessitam de medidas preventivas contra a endocardite são todos os que causem contato de bactérias da cavidade bucal com o sangue. Entre esses, podemos incluir cirurgias buco-maxilo-faciais, periodontais, perimplantares, sondagem periodontal, anestesia interligamentar, raspagem e alisamento coronoradicular subgengival.
O tipo de cardiopatia ditará os cuidados em específico
A presença dessas bactérias de origem bucal em válvulas ou prótese cardíacas retiradas, além da alta incidência de morte e morbidade dos pacientes que são acometidos por essa doença fortaleceu a inter-relação da odontologia com a cardiologia.
As infecções periodontais atuam como fator de risco para o infarto agudo do miocárdio com mesmo grau de importância da hipertensão, triglicerídeos e diabetes mellitus. A arteriosclerose é uma das principais causas de morbimortalidade na população.
As doenças periodontais como doenças inflamatórias, em resposta aos metabólitos do biofilme, predispõem a arteriosclerose, isquemia, acidente vascular encefálico (AVE/AVC) e infarto miocárdio. Pacientes com periodontite apresentam maiores quantidades de citocinas pró-inflamatórias que também funcionam como avaliadores de risco cardiovasculares como Proteína C-reativa, Interleucina-6 e Neutrófilos.
O que acontece para que a doença periodontal seja um fator de risco para a formação de placa de ateroma é a alteração da permeabilidade da parede do vaso sanguíneo, com a entrada de lipídios e células inflamatórias na parede arterial, causando a placa aterosclerótica. O resultado final é a incapacidade do endotélio em responder adequadamente às agressões sistemáticas. O ateroma é uma placa fibrogordurosa localizada na íntima, tendo em seu núcleo lipídios como colesterol e limitada por uma capa fibrosa.
Os pacientes com alterações cardiovasculares podem estar em uso de anticoagulantes para evitar trombose ou em uso de imunossupressores para prevenir rejeição do órgão num transplante, podendo modificar o curso da doença periodontal.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença causada por contato com irritantes pulmonares a longo prazo. O edema localizado na mucosa pulmonar favorece o aparecimento de secreções e broncoespasmos. O uso de corticoides é comum nos pacientes que têm essa patologia, o que pode gerar imunossupressão e agravar a doença periodontal.
A atenção em pacientes com síndromes também precisa de cuidados, trinta por cento dos indivíduos com síndrome de Down apresentam alterações cardíacas e precisamos atentar para esse fato já que essa alteração genética do cromossomo 21 funciona como fator modificador da doença periodontal.
Essa alta percentagem de cardiopatias congênitas como comunicação interatrial encontradas nesses pacientes, alerta-nos para a pesquisa de alterações cardiovasculares durante a anamnese e avaliação da necessidade de antibioticoterapia profilática para prevenção da endocardite bacteriana.
Indivíduos com síndrome de Down têm maior prevalência e gravidade da doença periodontal, o que não pode ser explicado pela falta de higiene bucal isoladamente e está relacionada com alterações na resposta imunológica. A capacidade de higienização bucal de cada indivíduo pode ser influenciada pelo grau de retardo mental, porém em âmbito geral as pessoas com síndrome de Down conseguem estabelecer boas atividades motoras quando estimulados.
Outros fatores contribuintes incluem uma colonização precoce e mais extensiva de conhecidas bactérias periodontopatogênicas, respiração bucal por mordida aberta anterior, morfologia dentária alterada e composição do biofilme. Crescentes evidências imunológicas suportam a teoria de que há redução da quimiotaxia dos neutrófilos, fagócitos e nas funções de linfócitos T, bem como um aumento da produção de mediadores inflamatórios e enzimas proteolíticas, contribuindo ainda mais com a prevalência e gravidade da doença periodontal nesses pacientes.
Como a doença periodontal é considerada uma doença inflamatória e pode ser modificada por fatores sistêmicos, incluindo os imunológicos, fica clara a influência negativa dos fatores imunológicos na doença periodontal na síndrome de Down. Portanto, diante de todas essas condições desfavoráveis, os indivíduos com síndrome de Down necessitam de um acompanhamento odontológico regular e eficaz, visando minimizar seus problemas de saúde bucal e suas consequências sistêmicas.
Entre as alterações hematológicas mais graves e frequentes que podemos encontrar estão a Anemia Falciforme, Hemofilia A, Hemofilia B e Doença de Von Willebrand.
Na anemia falciforme há má formação nas hemácias, interferindo na oxigenação dos tecidos, causando hipóxia tecidual por vasoconstricção e suas consequências diversas a depender do tecido afetado, causando uma infinidade de problemas que podem ocorrer, predispondo o paciente à infecção, inclusive a doença periodontal.
Normalmente os pacientes com anemia falciforme fazem uso de antibióticos para prevenir infecções até no mínimo os cinco anos de idade. Para realizarmos tratamentos periodontais, precisamos pesquisar se o paciente já faz uso de antibióticos e, caso negativo, protegê-lo, prescrevendo-o previamente ao tratamento odontológico invasivo. A indicação é de antibioticoterapia preventiva com regime curativo, ou seja, o paciente toma a medicação antes do procedimento e continua tomando-a posteriormente por sete, dez ou quatorze dias a depender do tratamento executado e do seu quadro clínico. Entende-se por procedimentos invasivos as raspagens subgengivais, endodontias e as cirurgias diversas como ex odontias, gengivectomias, recuperação de espaço biológico, entre outras. O tratamento odontológico deve ser realizado quando o paciente estiver na fase crônica da doença, já que nessa fase aguda ele sente dores, dificultando a assistência odontológica.
Em alguns casos o paciente pode necessitar de transfusão prévia de concentrado de hemácias e monitoração de mais infusões no pós-operatório que será definido pelo médico. O parto prematuro acontece quando o bebê nasce antes da 37ª semana e o baixo peso é quando o bebê não alcança os 2500 g ao nascimento.
A forte relação das doenças periodontais com o parto prematuro e com baixo peso do bebê ao nascer fez a medicina e os gestores de saúde considerarem a odontologia como uma área imprescindível no acompanhamento pré-natal. Para que aconteça o parto aos nove meses de gestação, existe uma série de mudanças fisiológicas na mãe que fazem com que haja contração uterina e o nascimento do bebê.
No interior da placenta, o aumento das citocinas pró-inflamatórias no líquido amniótico desencadeia o processo de contração uterina, objetivando o nascimento do feto. Porém, se os níveis dessas substâncias se elevarem antes dos nove meses, tempo normal para o desenvolvimento fetal humano, pode acontecer um parto prematuro e com ele uma diversidade de consequências indesejáveis imediatas, mediatas e tardias para o bebê, o que envolve a família e toda a sociedade, tornando-se um problema sério para toda uma vida. As doenças periodontais podem atuar para que o parto ocorra antes do tempo normal por dois motivos: as citocinas pró-inflamatórias decorrentes das doenças periodontais pegam a corrente sanguínea até o líquido amniótico, aumentando os níveis de prostaglandinas, interleucinas, fator de necrose tumoral e proteína C reativa, confundindo o organismo e iniciando o processo do parto ou as bactérias de origem bucal se instalam no trato placentário, promovendo inflamação e liberação de citocinas nesse local.
Considerando que a doença periodontal aumenta a incidência de baixo peso ao nascimento, deve-se dar maior atenção à saúde periodontal das gestantes, principalmente em ações pré-natais de saúde pública.
A gravidez por si só não causa gengivite; o que ocorre é um aumento acentuado sobre a resposta gengival ao biofilme, modificando o quadro clínico resultante. A gravidade da gengivite durante a gravidez é aumentada entre o segundo a terceiro mês, tornando-se mais grave a partir do oitavo mês.
A maior suscetibilidade à inflamação periodontal durante a gestação se deve a alterações nos níveis dos hormônios sexuais estrógeno e progesterona, acentuando o quadro clínico da inflamação gengival, o que pode ser explicado à gengivite como a principal manifestação clínica nos pacientes examinados, sendo necessária a orientação às gestantes para realização de um tratamento preventivo, evitando problemas para o futuro bebê.
Um artigo de revisão sistemática associa a doença periodontal com a doença de Alzheimer como uma nova inter-relação da periodontia através da influência da bactéria Porphyromonas gingivalis.
Por fim, o mundo ficou perplexo com a chegada da pandemia causada pelo vírus SARS-COV-2 e a COVID-19 derrubou todos os sistemas de saúde do mundo, deixando rastros de calamidades, mortes e traumas psicológicos na humanidade. A inter-relação da periodontia com a COVID-19 foi demonstrada pela primeira vez num artigo recebido pela Revista Brasileira de Educação e Saúde em 09/04/2020, intitulado “Can COVID-19 in critically ill patients be aggravated by periodontal disease?”, no qual apresentamos uma plausibilidade biológica do agravamento da COVID-19 pela doença periodontal através de duas vias, a primeira pela via indireta, onde as citocinas pró-inflamatórias de origem bucal se somariam às citocinas da resposta do organismo ao vírus SARS-COV-2 e a segunda via direta, onde as bactérias de origem periodontal alcançariam os pulmões pela via hematogênica ou aérea, causando infecção pulmonar com liberação de citocinas pró-inflamatórias diretas nesse órgão, agravando assim a COVID-19.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) também é uma grave patologia acometida em pacientes internados nas UTIs causada por bactérias de origens bucais em sua grande maioria. A deficiente higienização bucal pode levar à doença periodontal e esta, por ser uma doença inflamatória em resposta ao biofilme, pode ser modificada por doenças sistêmicas, assim como também pode influenciá-las negativamente, sendo, portanto recomendado a prevenção odontológica e o tratamento da doença o mais precoce possível.
Dr. Thadeu Roriz – Especialista em Odontologia Hospitalar, Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais e Periodontia.
