Há situações na Medicina em que tratar bem não significa simplesmente fazer um número subir ou descer, mas encontrar um ponto de equilíbrio. Poucos exemplos ilustram tão bem esse desafio quanto o paciente hipertenso que, ao se levantar, apresenta queda significativa da pressão arterial. Deitado ou sentado, pode exibir níveis que justificam tratamento. Em pé, entretanto, surgem tontura, fraqueza, turvação visual, sensação de desmaio e, nos casos mais importantes, síncope e quedas. O médico passa, então, a caminhar sobre uma linha estreita: é necessário controlar a hipertensão sem comprometer a perfusão quando o paciente assume a posição ortostática.
A hipotensão ortostática é classicamente definida pela redução sustentada da pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mmHg ou da diastólica de pelo menos 10 mmHg após o indivíduo ficar em pé. Mas o problema clínico vai além da definição numérica. A forma como a pressão é medida, o horário da avaliação, os medicamentos utilizados, a hidratação e a posição inicial da aferição podem modificar sua detecção.
O desafio torna-se particularmente relevante com o envelhecimento. A hipotensão ortostática está associada a diabetes, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, sarcopenia e fragilidade, além de síncope, quedas, fraturas e desfechos cardiovasculares e neurológicos. É importante, contudo, não confundir associação com causalidade: a própria hipertensão e a variabilidade pressórica podem participar dessa relação.
É justamente aqui que surge um dos grandes dilemas do consultório. Diante de um hipertenso que se queixa de tontura ao levantar, a reação intuitiva pode ser reduzir imediatamente os medicamentos. Parece lógico: se a pressão cai, estamos tratando demais. Mas nem sempre é assim. Um Scientific Statement da American Heart Association chama atenção para esse equívoco. A coexistência de hipertensão e hipotensão ortostática é mais complexa do que a simples relação “mais remédio, mais hipotensão”. Na maioria dos pacientes com hipertensão essencial, o tratamento intensivo não parece ser, por si só, responsável pela hipotensão ortostática. Em algumas pessoas, entretanto, determinados medicamentos podem revelar ou agravar deficiência dos mecanismos autonômicos que mantêm a pressão ao ficarmos em pé.
Portanto, encontrar hipotensão ortostática não significa automaticamente abandonar o tratamento da hipertensão ou relaxar as metas pressóricas. Suspender indiscriminadamente medicamentos que oferecem proteção cardiovascular pode expor novamente o paciente às consequências da hipertensão não controlada. Antes de retirar medicamentos, é preciso compreender o fenômeno.
Quando a pressão cai? Pela manhã? Depois das refeições? Após exercício? Há sintomas? Existe desidratação, hipovolemia ou anemia? Algum medicamento não cardiovascular pode estar contribuindo? Há comprometimento autonômico? Como se comporta a pressão durante o sono e ao longo das 24 horas? Essas perguntas podem ser mais importantes do que uma única aferição no consultório.
Nesse cenário, a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial — MAPA — pode funcionar como um “filme”, em contraposição à “fotografia” do consultório. Ela permite avaliar a pressão durante vigília e sono, identificar grande variabilidade e relacionar episódios hipotensivos aos sintomas. Pode ainda revelar hipotensão pós-prandial, pós-exercício ou matinal e hipertensão noturna. Também é necessário revisar a prescrição como um todo. Alguns fármacos estão mais associados à hipotensão ortostática, especialmente os que interferem nos mecanismos simpáticos compensatórios. Mas a revisão não deve se limitar aos anti-hipertensivos: medicamentos utilizados para outras doenças também podem contribuir.
As medidas não farmacológicas ocupam lugar importante e são consideradas primeira linha. Contramanobras físicas, compressão dos membros inferiores, cinta abdominal e ingestão de água em situações selecionadas estão entre as estratégias possíveis. Até aumentar o consumo de sal exige cautela: aquilo que melhora a pressão em pé pode agravar a hipertensão em decúbito.
Nos casos sintomáticos mais graves, especialmente na hipotensão ortostática neurogênica, medicamentos específicos podem ser necessários. Mas reaparece o mesmo dilema: elevar a pressão em pé sem produzir hipertensão excessiva quando o paciente está deitado. As evidências ainda apresentam limitações, sobretudo porque pacientes com hipotensão ortostática sintomática são pouco representados nos grandes estudos de tratamento intensivo da hipertensão.
Talvez seja essa a grande lição desse aparente paradoxo. O objetivo não é escolher entre tratar a hipertensão ou tratar a hipotensão ortostática. É tratar o paciente que apresenta as duas condições.
Para isso, é preciso abandonar a medicina de uma única medida e compreender a dinâmica da pressão arterial daquele indivíduo: quanto sobe, quanto cai, quando cai, quais sintomas provoca e quais mecanismos estão envolvidos.
No final, o bom tratamento não será necessariamente aquele que produz o menor número no aparelho de pressão. Será aquele capaz de proteger coração, cérebro e rins das consequências da hipertensão, preservando, ao mesmo tempo, segurança, autonomia e qualidade de vida quando o paciente se coloca de pé.
Entre a pressão que sobe e a pressão que cai, existe um paciente. E é nele — não apenas nos números — que deve estar o olhar do cardiologista.
Prof. Dr. Antônio Sobral Sousa – professor Titular da UFS, Membro das Academias Sergipanas de Medicina, de Letras e de Educação
