Poucas palavras provocam tanto temor quanto “infarto”. Para o paciente e sua família, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio carrega o peso de uma ameaça à vida e, muitas vezes, divide a história pessoal em dois tempos: antes e depois do evento. Para o médico, porém, pronunciar essa palavra exige mais do que constatar uma alteração laboratorial. É preciso compreender se houve realmente infarto, porque ele ocorreu e em qual contexto aconteceu.
É justamente nessa direção que caminha a 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio, documento recém-publicado, elaborado conjuntamente pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF). Seu propósito é aperfeiçoar o diagnóstico, tornando-o mais coerente com os mecanismos que o provocam, mais objetivo e útil para orientar a prática clínica e a pesquisa.
A história dessas definições acompanha a evolução da Cardiologia. Em 1979, a Organização Mundial da Saúde utilizava critérios baseados principalmente em sintomas, eletrocardiograma e enzimas cardíacas. Depois vieram as troponinas de alta sensibilidade, a angiografia coronária, a imagem intracoronária e a ressonância magnética. Passamos a enxergar melhor a doença e tornou-se necessário rever sua linguagem. Talvez a mensagem mais importante da nova definição seja esta: troponina elevada não é sinônimo de infarto.
A troponina é excelente marcador de lesão miocárdica. Entretanto, lesar o miocárdio e infartá-lo não são necessariamente a mesma coisa. A nova definição reforça a distinção entre lesão miocárdica aguda ou crônica e verdadeiro infarto. Para o diagnóstico de infarto, é necessário demonstrar lesão miocárdica aguda associada a evidências de isquemia. Sintomas, eletrocardiograma e métodos de imagem devem ser interpretados em conjunto. Essa distinção é fundamental. Pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal, sepse, arritmias, embolia pulmonar e outras condições podem apresentar elevação da troponina sem infarto. Transformar automaticamente esse achado em infarto pode levar a investigações e tratamentos inadequados.
Outra mudança didática é o abandono da classificação numérica tradicional — tipos 1, 2, 3, 4 e 5 e seus subtipos — em favor de três categorias clínicas: infarto primário, secundário ou relacionado a procedimentos. O infarto primário ocorre espontaneamente em consequência de uma patologia coronariana aguda. A aterotrombose continua predominante, mas o conceito inclui dissecção espontânea, embolia e vasoespasmo. O infarto secundário decorre de outra condição aguda capaz de produzir desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio. Já o infarto relacionado a procedimento ocorre como complicação de intervenções cardíacas percutâneas ou cirúrgicas.
Não se trata apenas de trocar números por palavras. Há uma mudança conceitual: dar nome ao mecanismo significa aproximar o diagnóstico daquilo que realmente aconteceu com o paciente. Mecanismos diferentes podem exigir investigações, tratamentos e estratégias de prevenção distintas. A nova definição também procura corrigir uma importante desigualdade diagnóstica entre homens e mulheres. Para identificar lesão miocárdica aguda, recomenda o percentil 99 da troponina específico para cada sexo — valor abaixo do qual se encontram 99% das pessoas saudáveis da população de referência. Como esse ponto de corte pode diferir entre homens e mulheres, sua utilização busca reduzir vieses e, especialmente, o subdiagnóstico nas mulheres.
Há outras atualizações relevantes. O documento introduz caminhos diagnósticos acelerados com troponina de alta sensibilidade, estabelece critérios mais objetivos para o infarto silencioso ou não reconhecido e modifica o significado da sigla MINOCA, entendida agora como lesão miocárdica com artérias coronárias não obstrutivas, ressaltando seu caráter de diagnóstico de trabalho. Também contempla regiões com poucos recursos, onde biomarcadores e métodos avançados de imagem podem não estar disponíveis. Esse aspecto merece destaque.
Uma definição que se pretende “universal” não pode servir apenas aos grandes centros. A Medicina praticada em Munique precisa dialogar, guardadas as proporções, com aquela realizada onde os recursos são mais limitados. Há também uma dimensão que ultrapassa o consultório. Diagnosticar corretamente um infarto interfere em estatísticas de morbidade e mortalidade, sistemas de codificação, pesquisas e políticas públicas. A 5ª Definição propõe alinhamento com códigos da CID-11 para infarto primário, secundário e relacionado a procedimentos.
No final, talvez a maior virtude desse documento seja lembrar um princípio antigo da boa Medicina: um exame não substitui o raciocínio clínico. Quanto mais sensíveis os biomarcadores e mais sofisticadas as imagens, maior é a responsabilidade de interpretar os achados na história de cada indivíduo. A tecnologia pode revelar que o coração sofreu. Cabe ao médico descobrir como, por que e em que circunstâncias ele sofreu.
A 5ª Definição Universal do Infarto do Miocárdio procura transformar essa compreensão em uma linguagem comum. Porque definir melhor não é apenas uma questão semântica. É diagnosticar melhor para tratar melhor — e explicar melhor ao paciente aquilo que realmente aconteceu com o seu coração.
Prof. Dr. Antônio Sobral Sousa – professor Titular da UFS, Membro das Academias Sergipanas de Medicina, de Letras e de Educação
